August 14th, 2014

Доклад на ISCOS 2014, Нидерланды

Сенсорная гимнастика - наше изобретение, которое мы с коллегами презентуем на ежегодном собрании ISCOS, самой авторитетной организации в мире по лечению и реабилитации спинальных больных.

Графическое выражение наших мыслей выполнила студия Креаход http://www.kreaxod.ru/
Друзья, Вы - лучшие!

Постер, формат А0

Раздаточный материал, формат А4



Ниже русский текст нашего сообщения. Работа выполнена на моей базе. С коллегами-соавторами мы сотрудничаем не один год, и смогли реализовать на практике много интересных идей.

Сенсорная гимнастика как первый этап реабилитации при полных спинальных повреждениях
 
Актуальность
Характерной особенностью спинальных больных является симметричность поражения и синдром полного нарушения проводимости [1]. Есть сведения, что значительная часть таких больных может быть обучена хотя бы примитивной локомоции, ходьбе с внешней устойчивой опорой [2,3,4,5].

На практике таких пациентов мало. Сложность обучения ходьбе на парализованных конечностях заключается в отсутствии ощущения положения ног в пространстве для обратной связи при опоре и локомоции. Восстановимы ли хотя бы грубые ощущения положения ног?

Теоретические предпосылки
Бернштейн: сенсорика создала головной мозг [7].  Ощущение дают основу мышечному сокращению и самой мотивации совершить движение.  На ранних этапах филогенеза рецепция вытекает из движений, впоследствии движение стало опираться на рецепцию. Для сложной локомоции необходим постоянный сенсорный контроль. Различные сенсорные системы используются разными уровнями регуляции
движений. Использование для обратной связи при локомоции только зрительной информации невозможно без проприоцепции. Любое дополнение в сенсорном обеспечении движения позволяет задействовать дополнительные эффекторные механизмы, что повышает двигательную компетенцию и способствует усилению мышечного ответа при осуществлении движений [6]. Перестроение стереотипа на другую афферентную систему – суть реабилитации [7].

В клинической картине спинальной травмы присутствует не только органический, но и функциональный компонент. Апраксия от неиспользования. Многие спинальные пациенты испытывают парестезии, которые могут маскировать реальные ощущения от ног, если они имеются. Кроме того, известны психологические феномены отчуждения ног, наряду с дисморфофобиями, тревожно–депрессивными расстройствами. Мы считаем, эти факторы способствуют функциональным чувствительным расстройствам.

Неврологический осмотр в рамках международной шкалы рассматривает только тактильную и болевую чувствительность, наличие или отсутствие которых дает четкие критерии для определения уровня и распространенности повреждения вещества спинного мозга. Эволюционно более древние механизмы восприятия (ощущение давления, позы, другие неспецифические ощущения) не исследуются. Однако именно неспецифическая чувствительность может быть основой для обучения различным двигательным действиям. Пути неспецифической чувствительности оказываются более устойчивыми к повреждению. Без этих систем невозможно полное раскрытие реабилитационного потенциала.

В качестве рабочей гипотезы приняли, что такие элементы глубокой чувствительности, как ощущение перкуссии (поколачивания) вполне могут присутствовать, но не осознаваться самим пациентом. Проведено исследование для подтверждения этой гипотезы.

Финальная цель:
организация целенаправленной двигательной активности (локомоции) при полных повреждениях спинного мозга на основании восстановления глубокой и неспецифической чувствительности в зоне поражения и схемы тела.

Цель исследования:
1. доказать наличие неосознаваемых сенсорных стимулов, которые могут быть использованы для формирования адаптивного двигательного поведения;
2. разработать методику формирования неспецифической чувствительности в зоне поражения в качестве первого этапа двигательной реабилитации.

Материалы
Критериям включения соответствовали 17 пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга: 1) отсутствие препятствий для двигательной реабилитации; 2) давность спинального
повреждения более 3–х месяцев; 3) параплегия или тетраплегия, тип А.

Методика
Методика состоит их двух компонентов: перкуссии и суставных упражнений. Подробно остановимся на перкуссии. Предпочтительно использовать неврологический молоточек. Перкуссия осуществляется преимущественно по костным выступам, где кость не покрыта большим мышечным слоем. При необходимости проводить перкуссию на плече или бедре, пальцами одной руки мягкие ткани продавливаются до кости, перкуссия проводится по пальцу. Рекомендуем избегать давления в проекции сосудов и нервных стволов. Вначале четко объявляется зона нанесения ударов, считаем вслух наносимые удары: «раз–два–три». Темп нанесения ударов медленный, 0,5—1 Гц. Это важно, поскольку пациенты указывают на то, что механические раздражители воспринимаются с задержкой и бывают трудно различимы на фоне парестезий и тому подобных нарушений.

Для начала занятия выбираются две точки: одна выше поражения (А), вторая в зоне частичного поражения (Б), чтобы пациент получил образец ощущений. При отчетливом распознавании перкуссии в зоне частичного поражения выбирается следующая пара точек (Б и В), где новая точка для перкуссии (В) находится в зоне полного поражения. Так продолжаем вплоть до подошвенной поверхности стопы, где необходимо различать три или четыре точки.

Результаты
В процессе осмотра, 5 пациентов сразу стали дифференцировать при перкуссии верхнюю и нижнюю треть голени, из них двое смогли отличать внутренний и наружный край стопы, пятку и носок. До этого пациенты считали, что не способны выполнить это задание. С остальными пациентами проведено от одного до трёх занятий, все пациенты стали уверенно дифференцировать верхнюю и нижнюю треть голени при перкуссии. Задание «пятка–носок» не смог освоить только один пациент из группы. Из 17 человек, 8 стали уверенно дифференцировать при перкуссии наружный и внутренний край стопы.
Обсуждение результатов
Интерпретируя результаты, мы далеки от мысли, что за столь короткие сроки (занятия проводились в течение недели) начали формироваться новые нейрональные связи. Вероятно, механизм восстановления топически адекватного восприятия перкуссии заключается в использовании других, неспецифических проводящих путей и эта возможность присутствует исходно даже у пациентов с синдромом полного поперечного поражения спинного мозга.

Выводы
В ходе обучающего эксперимента получены достоверные показатели, подтверждающие наличие неосознаваемых сенсорных возможностей. 
Практические рекомендации
Сенсорное занятие проводится длительностью не более 10 минут, так как требует высокой концентрации пациента на своих ощущениях.

Примечания
1. Статистика по РФ, в 70% случаев выявляются полные повреждения, более подробно в работах: М.А. Леонтьев. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Медицина в Кузбассе. — 2003
2. М.А. Леонтьев, О.Д. Овчинников. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов /  Вестник КНЦ СО РАМН, №1. — Кемерово, 2005
3. В частности, до 80% пациентов с полным нарушением проводимости на уровне грудопоясничного перехода способны к ходьбе с устойчивой внешней опорой.  М.А. Леонтьев. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Дис. … канд. мед. наук /  Новокузнецк, 2003
4. Н.Г. Коновалова. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией физическими методами: Дис. … докт. мед. наук Томск, 2004
5. Л.Д. Потехин, Н.Г. Коновалова. Основные принципы реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму / Позвоночно-спинномозговая травма. – Новокузнецк, 1988
6. А.Н. Леонтьев. Восстановление движения (совместно с А. В. Запорожцем). М., 1945. — 231 с. Пер.: Rehabilitation of Hand Function. London, 1960.— 199 p.
7. N. Bernstein. The co-ordination and regulation of movements. Oxford: Pergamon Press. 1967


Подписи к картинкам

Слева:
Как мы себя представляем?
Не обманывают ли нас наши органы чувств?
Правильно ли организованы наши движения?
Вопросы внутренней репрезентации важны для человека с сохранной чувствительностью,
особую важность имеют для организации двигательного поведения после спинальных повреждений

Для программирования двигательной активности человеческий мозг использует те же принципы,
что и компьютерная программа анимации: схема тела содержит статические и динамические параметры, т.е. представление о нашей собственной поверхности тела и об объёме движений в суставах

Движения ограничены не только конструкцией сустава, но и нашим представлением о том, какое движение возможно. Поверность кожи – сенсорная поверхность. Количество активных узлов в этой сенсорной поверхности изменяется в зависимости от состояния нервной системы. После сенсорной гимнастики субъективно ощущается увеличение объёма, длины конечностей.

Справа:
Проводим перкуссию последовательно по точкам a и b, добиваемся устойчивого различения
стимула. Затем удары поочерёдно наносим на точки b и c (там, где ближе костная ткань).
Пациент закрывает глаза и пытается различить место перкуссии. Мы отчётливо считаем
удары “раз, два, три”,  затем спрашиваем: “Где?”
При правильных ответах в 9 случаях из 10 выбираем для работы следующие точки, c и d.
Таким путём продвигаемся в дистальном направлении, не забывая, что общая продолжительность
сенсорной гимнастики не должна быть более 10 минут.

На стопе важно достичь различения трёх точек: головка 1 и 5 пястных костей, пяточный бугор.
Предпочтительно брать эти точки попарно. Вначале объявляем: “Пяточный бугор” и считаем
удары “раз, два, три”.  Затем: “Первый палец, раз, два, три”. Затем наносим удары и считаем их вслух,
предлагая пациенту определить, где именно проходила перкуссия.
Довольно быстро можно убедиться в том, что пациент с поражением типа А
устойчиво различает точки перкуссии, что помогает восстанавливать схему
тела, а также ощущение опоры на стопы при вертикализации.

Работа с суставами (второй этап после перкуссии) проводится в этом положении или в любом другом. Вначале круговые движения при осуществлении лёгкой компрессии по оси конечности, затем сгибание
 и разгибание с открытыми глазами, затем глаза пациента закрыты, он пытается угадать направление
движения ноги.

Кроме того, используются  средства дополнительной визуализации движений, работа с образом тела.
В ряде случаев, пациенты имеют искажённое представление о положении  конечностей. Например, может быть представление, что ноги застыли в положении сгибания или как-то переплетены между собой. Иногда пациенты устойчиво путают левую и правую сторону тела ниже уровня поражения. При проведении сенсорной гимнастики во всех случаях удалось избавить пациентов от этих тягостных сенсорных феноменов.